«ЛІКУВАННЯ КІСТКОВО-ДЕСТРУКТИВНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ВИСОЧНО-НИЖНЬОЩОДОВНОГО СУСТАВА У ДІТЕЙ».
Проф. В.І. Куцівляк, доц. А.В. Любченко.
Харківський національний медичний університет.
Обласна дитяча клінічна лікарня № 1.
Поразка скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), що викликає обмеженість або повну нерухомість нижньої щелепи, зустрічається в практиці дитячого щелепно-лицьового хірурга досить часто. Ці поразки об’єднані в групу, назва якої визначає сутність проблеми – анкілозуючі поразки СНЩС. Відомо, що для пропорційного розвитку черепа необхідний нормальний перебіг усіх процесів остеогенезу, у тому числі в паросткових зонах синхондрозів і окістя, що у свою чергу забезпечується рівновагою ендокринних та обмінних систем в організмі. Описані патологічні стани, незважаючи на різні етіологічні фактори, призводять до обмеження руху нижньої щелепи, порушення її зростання і, як наслідок, розвитку асиметрії обличчя при односторонньому ураженні або пташиного обличчя при ураженні з двох сторін.
Незважаючи на досить тривалу історію, питання про способи лікування хворих з анкілозуючими ураженнями СНЩС залишається відкритим через наявність післяопераційних ускладнень. Анкілози та вторинні деформуючі остеоарторози викликають необхідність оперативного втручання на суглобі з видаленням уражених тканин та відновленням функції у суглобі, ліквідацією деформації лицьового скелета. Було запропоновано велику кількість операцій, від створення хибного суглоба та забезпечення мінімальної функції, до складних реконструктивних операцій із застосуванням різних трансплантатів. Але на нашу думку, сучасним напрямком є використання різних модифікацій небіологічних трансплантатів або ендопротезів, що відрізняються матеріалами, з яких вони виготовлені, формою та суглобовими компонентами.
Враховуючи відсутність в Україні вітчизняних ендопротезів, нами було розроблено так званий однополюсний ендопротез СНЩС. Даний протез був застосований у 10 хворих, але враховуючи віддалені результати: високу ймовірність рецидиву, неможливість подовжувати гілка нижньої щелепи, з’явилася необхідність у розробці повного ендопротезу СНЩС, який дозволяв би нам не тільки відновити втрачену функцію в ранній післяопераційний період, але щелепи протягом тривалого часу після операції. Також розроблений нами ендопротез дозволяє моделювати довжину ураженої гілки нижньої щелепи за рахунок закладеного в ендопротез дистракційного пристрою.
Мета
Збільшити ефективність лікування хворих з патологією скронево-нижньощелепного суглоба шляхом застосування розробленого повного ендопротезу з дистракційним пристроєм.
Матеріали та методи проведеного дослідження
Об’єктом дослідження були пацієнти з фіброзним та кістковим анкілозами, вторинним деформуючим остеоартрозом. Передопераційна підготовка хворих включала лабораторні показники: клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові та сечі, імунологічне дослідження крові. Функціональний метод включав електроміографію жувальних м’язів. Планування операції проводили після ретельного аналізу спіральних комп’ютерних томограм з 3D моделюванням та виготовленням стереолітографічних моделей на яких проводили розрахунок майбутньої остеотомії, пристосовували та встановлювали ендопротез.
Результати власних досліджень
Для лікування вторинних деформуючих артрозів, фіброзного та кісткового анкілозів нами був розроблений повний ендопротез скронево-нижньощелепного суглоба з дистракційним пристроєм. Складається: із скроневої та нижньощелепної частини, в якій закладено дистракційний пристрій. У скроневій частині суглоба між штучною суглобовою западиною та суглобовою головкою знаходиться прокладка з хірулену, що дозволяє амортизувати навантаження та пом’якшувати рухи в суглобі. Перед використанням суглоба в клініці було проведено випробування суглоба на розробленому нами стенді, де суглоб здійснив понад п’ять мільйонів рухів. За час випробування в суглобі не відбувається, якихось грубих порушень та функція суглоба не страждає.
Методика операцій
Операція проводиться під загальним знеболюванням з інтубацією трахеї через ніс за допомогою оптичного стилету або за неможливості інтубації накладенням трахеостоми. Положення хворого на спині з закинутою і повернутою головою в протилежний бік від боку, що оперується. Виробляється розріз шкіри, що облямовує кут нижньої щелепи, відступивши від нього не менше 3-х см. Тканини пошарово розсікають, скелетують кут і гілку нижньої щелепи. Проводять остеотомію суглобового відростка нижньої щелепи на запланованому за стереолітографічною моделлю рівні. У кістковому конгломераті формується майданчик для фіксації опорної пластини скроневої частини ендопротезу, або він видаляться доти, щоб не було перешкоди для фіксації опорної пластини скроневої частини ендопротезу до вилкової дуги. Для цього додатково проводять розріз у привушній ділянці в проекції вилицевої дуги паралельно її нижньому краю, тканини розсікаються пошарово, скелетується вилицьова дуга. Обидва розрізи в щелепній ділянці та в ділянці вилицьової дуги з’єднуються між собою у вигляді тунелю. В ділянці кута проводиться підготовка кісткової тканини шляхом вирівнювання її поверхні. Після припасовування ендопротезу проводиться його фіксація за допомогою гвинтів саморізів на нижній щелепі діаметром 2 мм., а на виличній кістці – 1.5 мм.
Для ілюстрації наводимо клінічний приклад. Дитина Л. 11 років, діагноз:Двосторонній кістковий анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба. Дитина хворіє з народження коли перенесла пупковий сепсис суглобових відростків нижньої щелепи, що супроводжується остеомієлітом. У віці 3-х років батьки помітили, що у дитини утруднено відкривання рота і нижня щелепа відстає у розмірах з віком недорозвинення щелепи та функція відкривання рота посилилися. На момент огляду спостерігається різке недорозвинення нижньої щелепи, функція відкриття рота відсутня. Лікування цієї дитини проводилося за описаною вище методикою.
Висновок
В Україні створено перший повний ендопротез скронево-нижньощелепного суглоба з дистракційним пристроєм, що дозволяє вирішити дві основні проблеми: відновлення рухів у суглобі та збільшення висоти гілки нижньої щелепи.